Met dit contact formulier kunt u uw gegevens achterlaten voor een afstraak te maken voor een behandeling. Vult u deze aub zo volledig mogelijk in.

Telefoonnummer is niet verplicht maar is wel handig als ik met u zou moeten overleggen. Als u op bepaalde tijd gebelt wilt worden, vermeld dit dan bij vraag/verzoek.

Afspraak behandelingen.

wilt u een afspraak inplannen vul dan hieronder de vraag/verzoek in;

- soort behandeling

- de tijd die u het liefst zou willen maar ook 1 of 2 alternatieven.

- als u een factuur wil.

- de eventuele pijnlijke plek.

ik zal het bericht zo spoedig mogelijk in behandeling nemen.